Em resposta às controvérsias em torno do reembolso de planos de saúde, a Justiça de São Paulo emitiu uma decisão crucial visando combater fraudes no sistema. O veredito proíbe um conjunto de clínicas de utilizar os logins e senhas dos aplicativos dos planos de saúde de seus clientes para solicitar pagamentos em nome destes.
A decisão judicial surge a partir de uma ação movida pela Unimed de São Paulo, que solicitou que as empresas Kezam Medicina Integrada, Kezam Clínica Integrada, Centro de Diagnóstico Itam e Puralab Medicina Diagnóstica não possam mais requisitar os logins e senhas dos clientes para solicitar reembolso.
A fraude do reembolso
De acordo com informações fornecidas à Justiça de São Paulo pela Seguros Unimed, todas essas empresas pertencem ao mesmo grupo empresarial.
A prática consistia em solicitar as credenciais de login dos planos de saúde dos pacientes sem cobrar pela consulta, para depois reivindicar reembolso em nome dos clientes, conforme alega a operadora.
Esta tática recebeu o nome de “reembolso assistido”, sendo uma das fraudes mais comuns no universo das operadoras de planos de saúde.
O esquema opera com instituições de saúde solicitando reembolso em nome de terceiros e manipulando as contas bancárias para receber o valor. Segundo a Seguros Unimed, o prejuízo decorrente de reembolsos supostamente fraudados por essas clínicas chega a quase R$ 2 milhões.
Importância da decisão para o Setor de Saúde
A decisão proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo representa um avanço significativo no combate às fraudes no setor de saúde, que enfrenta crescentes desafios nesse âmbito.
A tutela de urgência foi concedida à Seguros Unimed no final de novembro, impedindo que clínicas e laboratórios solicitem logins e senhas dos usuários. Qualquer violação dessa ordem sujeitará os infratores a multas no valor de R$ 30 mil por cada ocorrência.
Entretanto, o tribunal não autorizou a operadora a negar futuros reembolsos aos clientes dessas clínicas. Segundo o juiz responsável, tal solicitação ultrapassa os limites da ação, interferindo nos direitos dos usuários de buscar o benefício.
Qualquer recusa de reembolso deve ocorrer administrativamente, permitindo que o paciente conteste a decisão por meio judicial.